|
הכסף שלי : אם אתם
מבוטחים בקופת חולים
מכבי, כדאי שתתחילו
לדאוג. כמוכם צריכים
לדאוג גם יתר 800 אלף
חברי הקופה שמחזיקים
בביטוח הסיעודי שלה.
זהו ביטוח זול מאוד -
הזול ביותר שניתן
לרכוש כיום בישראל.
ואולם במקרה הזה מה
שעולה מעט גם שווה
מעט. מעט מדי. גם
למפקח על הביטוח יש
דעה שלילית מאוד על
הביטוח הסיעודי של
מכבי. שלילית מספיק
כדי להתכתש עם הקופה
כבר כמה שנים בבג"ץ,
לנוכח דרישתו ממנה
לבטל את הביטוח שהיא
מוכרת. שופטי בג"ץ
מתמהמהים, ואין עדיין
הכרעה שיפוטית בסוגיה
שיכולה להכריע גורלות
בעבור 800 אלף איש.
עד אז הביטוח הסיעודי
של מכבי נסגר, והוא
אינו קולט יותר
מבוטחים חדשים. המפקח
ומכבי, יש לציין,
חלוקים בשאלה משפטית
גרידא. מכבי מבטחת
בעצמה את מבוטחיה
בביטוח סיעודי,
להבדיל מכל קופות
החולי ם האחרות
שרוכשות את הביטוח
הזה מאחת מחברות
הביטוח הפועלות
בישראל. המפקח דורש
ממכבי כי גם היא
תעבור למכור ביטוח
סיעודי של אחת מחברות
הביטוח. בשל המחלוקת
המשפטית מכבי רואה
עצמה כמי שאינה כפופה
למרותו של המפקח על
הביטוח - וכתוצאה מכך
חלק גדול מההסדרות
החשובות שעשה המפקח
בשנים האחרונות אינן
מופיעות בביטוח
הסיעודי של מכבי. זאת
אחת הסיבות לכך
שהתנאים בביטוח הזה
מפגרים כיום במידה
ניכרת אחרי הביטוחים
של קופות החולים
האחרות. {\"חסרונות
הביטוח הסיעודי של
מכבי א כמעט בלתי
אפשרי לקבל זכאות
לאשפוז סיעודי: בעוד
שכל פוליסות הביטוח
האחרות בישראל
מחויבות להעניק זכאות
לאשפוז סיעודי למי
שאינו מסוגל לבצע
שלוש פעולות
יומיומיות בסיסיות (ADL),
שיטת בדיקת הזכאות
במכבי היא אחרת לגמרי.
במקום שש פעולות
יומיומיות שאליהן
מתייחסים שאר
הביטוחים, במכבי יש
רק חמש פעולות - שני
ה-ADL הנפרדים של
ניידות ושל לקום/לשכב
אוחדו בקופה ל-ADL
אחד, והיא מדרגת אותם
בשיטת ניקוד מסובכת.
כדי להיות זכאי להחזר
של 3,700 שקל בחודש
בעבור אשפוז סיעודי
צריך מבוטח במכבי
לצבור 5.5 נקודות. אם
הוא צובר שש נקודות
הוא יכול לקבל החז ר
מקסימלי של כ-9,500
שקל בחודש. וזאת
הבעיה. לפי הניתוח של
אבי רייטן, מיועצי
הביטוח הסיעודי
הבולטים בישראל, כמעט
בלתי אפשרי לצבור
במכבי 5.5 נקודות.
אובדן השליטה על
הסוגרים הוא תנאי
הכרחי כמעט כדי להגיע
לניקוד הסף, אך בדרך
כלל זוהי אחת הפעולות
האחרונות שחולה
סיעודי מאבד. היחידים
שיגיעו לניקוד הסף
בכל מקרה הם תשושי
הנפש. במלים אחרות:
במכבי צריך כנראה
לאבד חמישה ADL כדי
לזכות לממש את הביטוח,
לעומת שלושה ADL בכל
פוליסה אחרת. הנקודה
הזאת הופכת את הביטוח
של מכבי לכזה שכמעט
אי אפשר לממש אותו -
וביטוח שלא ניתן
לממשו הוא ביטוח שלא
שווה הרבה. ב קיזוז
הזכאות לטיפול בבית:
גם המוצר השני שכלול
בביטוח הסיעודי,
מימון טיפול בבית
המבוטח, הוא בעייתי
מאוד במכבי. מכבי
אינה מעניקה פיצוי
כספי לטיפול בבית,
אלא מאשרת שעות טיפול
בבית - וזאת בקיזוז
שעות הטיפול שמקבל
המבוטח דרך הביטוח
הלאומי. אף פוליסת
ביטוח סיעודי אחרת
בישראל אינה מקזזת את
הזכויות שמקבל המבוטח
מהביטוח הלאומי. בשל
הקיזוז, מספר שעות
הטיפול שמאשרת מכבי
למבוטחיה הוא קטן,
ואינו מספק. לבנו עם
מבוטחי מכבי, שהבעיות
הקשות בביטוח הסיעודי
ש להם לא ייפתרו כל
עוד פסיקת בג"ץ אינה
מתפרסמת, וגם עם
החברים החדשים בקופה
- שכבר שנה וחצי אינם
יכולים לרכוש לעצמם
ביטוח סיעודי. הם גם
לא יתנחמו בכך שלפחות
את המשימה שלנו,
דירוג ביטוחי הסיעוד
של קופות החולים, זה
מפשט מאוד - הביטוח
הסיעודי של מכבי הוא
האחרון בדירוג. {\"יתרונות
וחסרונות הביטוחים
השונים ומה לגבי שאר
ביטוחי הסיעוד של
קופות החולים? הנה
ההשוואה ביניהם: א
דרישות הסף למימוש
הביטוח: בקופת חולים
כללית נדרש אובדן של
ארבעה ADL כדי לקבל
ביטוח מלא. באובדן של
שלושה ADL מקבל
המבוטח רק מחצית
מסכומי הביטוח.
מכיוון שהפער בין
שלושה לארבעה ADL הוא
משמעותי מאוד, וחולים
רבים "נתקעים" בשלושה
ADL, הרי שההבחנה
הזאת היא משמעותית.
במכבי, כאמור, צריך
כנראה להגיע אפילו
לחמישה ADL, או לפחות
לאבד את השליטה על
הסוגרים וכן לגלות
סימנים של תשישות נפש
(סניליות) כדי לזכות
לממש את הביטוח. אלה
תנאים דרקוניים.
לאומית ומאוחדת דבקות
בהוראות המפקח על
הביטוח: זכויות מלאות
כבר באובדן שלושה ADL.
להבדיל מהמצב ששרר
לפני 2004, כל קופות
החולים מחייבות כיום
את המבוטחים למלא
הצהרת בריאות -
וכתוצאה מכ ך מבוטחים
מבוגרים עלולים
להתקשות לרכוש ביטוח
סיעודי גם שם. ב כמה
שנים של טיפול סיעודי
מכסה הביטוח: בכללית
- שלוש שנים. מאוחדת,
לאומית ומכבי מעניקות
כיסוי לחמש שנים.
במאוחדת יש כיסוי מלא
לשלוש השנים הראשונות,
וכיסוי חלקי (60%)
לשנתיים נוספות. ג
כמה כסף משלם הביטוח
עבור אשפוז: בקופת
חולים כללית הסכום
הוא 3,731-1,119 שקל
בחודש - כשהפער
בסכומים נובע מגיל
ההצטרפות. מי שהצטרף
לביטוח הסיעודי לפני
גיל 49 יזכה בתקרת
ההחזר. תיאורטית,
הכללית משלמת גם
פיצוי גבוה יותר, עד
7,463 שקל בחודש, אבל
רק לחולים סיעודיים
שצברו אובדן של ארבעה
ADL ויותר. רוב
החולים אינם מגיעים
לשם, ולכן צריכים
להסתפק ב-3,700-2,600
שקל בחודש, שאמורים
לממן אשפוז שעלותו
יכולה להגיע ל-15-10
אלף שקל בחודש. זה
בוודאי אינו מספיק.
התקרה במכבי היא
9,500 שקל בחודש.
זוהי אמנם התקרה
הגבוהה ביותר שמוצעת
היום על ידי קופות
החולים, אך מכיוון
שכמעט בלתי אפשרי
להגיע אליה - היא
הופכת לבלתי רלוונטית.
לסכום המירבי זכאים
רק תשושי נפש או
חולים שאיבדו חמישה
ADL לפחות, כולל
שליטה על הסוגרים.
כלומר, הפוליסה של
מכבי מצוינת לחולים
הסיעודי ים הקשים
מאוד - אך רק להם.
תקרת ההחזר בלאומית
היא 6,500 שקל בחודש
(3,500 שקל בחודש למי
שרוכש את הביטוח אחרי
גיל 65). בקופת חולים
מאוחדת תקרת ההחזר
היא הגבוהה ביותר -
7,000 שקל בחודש למי
שרכש את הביטוח עד
גיל 50, ו-6,500 שקל
בחודש למי שרכש אותו
עד גיל 65. לאחר מכן
התקרה יורדת ל-4,500
שקל. {\"מכבי: שעות
טיפול במקום כסף ד
כמה כסף משלם הביטוח
עבור טיפול בבית:
כללית משלמת סכומים
מגוחכים, שנעים בין
672 שקל בחודש למי
שרכש את הביטוח אחרי
גיל 75, ל-2,239 שקל
בחודש למי שרכש אותו
לפני גיל 50. ואולם
הוצאה על מטפל זר
מוערכת בכ-5,000 שקל
בחודש - כך שאין ספק
כי זהו כיסוי לא מספק.
תיאורטית ניתן לקבל
בכללית כיסוי של עד
4,500 שקל בחודש, אבל
זכאים לכך רק חולים
שצברו ארבעה ADL
ויותר. מכבי אינה
משלמת כסף, אלא
מעניקה שעות טיפול
בבית - עד 35 בשבוע.
בניכוי שעות הטיפול
של הביטוח הלאומי
(15-7 שעות), מכבי
מעניקה בעצם רק 20
שעות טיפול בשבוע -
וגם זאת רק למי
שעומדים בקריטריונים
נוקשים מאוד. מכיוון
שחולה סיעודי זקוק
להשגחה מסביב לשעון,
מה שמכבי מעניקה רחוק
מלהספיק. לאומית
מעניקה 28-16 שעות
טיפול ב שבוע, לפי
גיל ההצטרפות לביטוח,
או כיסוי של
4,200-2,350 שקל
בחודש, לפי גיל
ההצטרפות. מאוחדת
מעניקה, שוב, את
הכיסוי הרחב ביותר -
36 שעות טיפול
שבועיות ללא קשר לגיל
ההצטרפות לביטוח, או
4,500-3,000 שקל
בחודש, לפי גיל
ההצטרפות. ה מחיר:
באחוזים, פערי המחיר
בין קופות החולים
השונות הם עצומים. מן
הצד האחד עומדות שתי
פוליסות הענק של
כללית ומכבי. בשתי
הפוליסות כ-3.3
מיליון מבוטחים, בין
השאר משום שהן עממיות
מאוד. משמע, זולות עד
גיחוך. הפרמיות
החודשיות שמשלמים
בשתי הקופות האלה
מבוטחים עד גיל 60
נעות בין 4 ל-16 שקל
- סכומים שגם מבוטחים
קשי-יום יכולים
להרשות לעצמם להוציא.
בגילים המבוגרים יותר
מגיעה הפרמיה של שתי
הקופות ל-50 (מכבי)
או 70 (כללית) שקל
בחודש. מן הצד השני
עומדות הפוליסות
הקטנות בהרבה של
קופות החולים מאוחדת
ולאומית. אלה פוליסות
איכותיות ויקרות
בהרבה, שאולי כבר
אינן יכולות להיחשב
שוות לכל נפש.
הפרמיות החודשיות
בשתי הפוליסות האלה
מגיעות ל-70-50 שקל
כבר בגילי הביניים.
בגילים המבוגרים הן
מגיעות ל-100 שקל
ויותר. כאמור,
המחירים האלה גבוהים
בהרבה מאלה של הביטוח
של כללית ומכבי - אבל
הפוליסות האלה עדיין
זולות לאין שיעור
מביטוחי הסיעוד
הפרטיים שמוכרות
חברות הביטוח. המחיר
בביטוחי קופות החולים
אמנם אינו קבוע, אלא
משתנה עם הגיל, אך גם
המחיר המקסימלי (100
שקל בחודש) נמוך
מהמחיר הקבוע הזול
ביותר שגובות חברות
הביטוח הפרטיות. {\"מצעד
המנצחים במקרה של
ביטוחי הסיעוד של
קופות החולים, הכלל
הישן - שלפיו מי
שמשלם יותר, מקבל
יותר - עובד היטב.
שתי הפוליסות היקרות,
מאוחדת ולאומית, הן
איכותיות לאין שיעור
משתי הפוליסות הזולות,
כללית ומכבי. היקרה
והאיכותית ביותר היא
הפוליסה של מאוחדת -
שהיא גם פוליסה חדשה,
שהונפקה בראשונה רק
לפני חודש. החיסרון
העיקרי של הפוליסה של
מאוחדת, הוא שלאחר
שלוש שנים הזכויות
מצטמצמות ל-60% בלבד.
מנגד, מלבד הנתונים
שפורטו כאן נהנית
הפוליסה של מאוחדת
מכמה יתרונות נוספים
- החשוב שבהם הוא
הבטחת הנחה בהמשכיות
הפוליסה. במידה
שהקופה לא תצליח לחדש
את הפוליסה הקבוצתית
והמבוטחים ייאלצו
לקנות פוליסת המשך
פרטית בחברת ביטוח -
הם יוכלו לעשות זאת
בהנחה של 15%. ההנחה
מובטחת לכל החיים. את
אותה הנחה יכול לקבל
גם מי שרוצה לרכוש
כבר היום ביטוח נוסף,
שישלים ויעבה את
הביטוח שמספקת לו
מאוחדת. הפוליסה של
מאוחדת, אם כן, היא
האיכותית ביותר. קרוב
מאוד אליה ניצבת
הפוליסה של לאומית,
שיתרונה בכך שהיא
משלמת סכומים דומים,
אך חמש שנים ברציפות.
בין הפוליסות הזולות,
כללית עדיפה על מכבי.
אין ספק כי בעבור מי
שיכול להרשות זאת
לעצמו - שתי הפוליסות
היקרות שוות את מחירן.
במיוחד בהשוואה
למחירים הגבוהים פי
כמה שדורשות חברות
הביטוח עבור סכומים
דומים (כ-6,000-5,000
שקל בחודש למשך חמש
שנים). עם זאת, טוב
שיש גם את הפוליסות
העממיות, כדי שגם מי
שאינו יכול להרשות
לעצמו יזכה לפחות
לביטוח סיעודי
מינימלי. -
Activities of Daily
Living - ADL. שש
פעולות יומיומיות
בסיסיות שמבצע אדם:
לקום ולשכב, להתלבש
ולהתפשט, לאכול
ולשתות, ללכת, להתרחץ
ולשלוט על הסוגרים.
איבוד יכולות אלה או
חלק מהן מהווה תנאי
למימוש ביטוח סיעודי
- תקרת ההחזר - הסכום
החודשי המירבי שאותו
אפשר לקבל מפוליסת
ביטוח כלשהי
|
