שיפורים בפוליסת הסיעוד האחידה לחברי קופות החולים

 מאת: גבי נקבלי

פורסם ב"עדיף ביטוח" גיליון 927 22/3/2017

 

בטיוטה שפרסמה רשות שוק ההון נעשו תיקונים ראויים, המרחיבים את תנאי הביטוח ומיישרים קו, הלכה למעשה, עם אלה אשר היו נהוגים טרם הרפורמה, על פי המכנה המשותף הגבוה ביותר.   פוליסות הסיעוד הקבוצתיות לחברי קופות החולים נחשבות, במשך שנים, כרובד בסיסי ראשוני, המעניק מענה חלקי בלבד, אך כדאי, בעיקר בשל עלותן הנמוכה. השינויים הצפויים בפוליסות אלה מעידים על נכונות מרעננת מצד אנשי הרשות להיות קשובים לביקורת, לתקן את העיוותים העיקריים אשר נוצרו בהן עם כניסתן לתוקף ולהפכן טובות ונכונות יותר.   ב- 1.7.16 נכנסה לתוקפה פוליסת הסיעוד האחידה לחברי קופות החולים.   מטרת הרפורמה הייתה לאפשר הצטרפות לביטוח הסיעודי בקופה החדשה ללא צורך בהצהרת בריאות ותוך שמירה על הזכויות, בעת מעבר בין קופות חולים. בתוך כך, ניסתה רשות שוק ההון לסיים את המשבר המחריף והסאגה המתמשכת בביטוחי הסיעוד ולספק פתרון לנפלטי הביטוחים הקבוצתיים, בני 60 ומעלה, אלה מקבלים כעת חלון הזדמנויות נוסף להצטרפות עד סוף השנה.   מאחר ומדובר בפוליסות קבוצתיות, יש להיות ערים לכך כי כל שינוי בהן, חל לא רק על מצטרפים חדשים לביטוח, אלא על הכיסוי לו זכאים למעלה מ- 4 מיליון מבוטחים קיימים, המבוטחים בפוליסות אלה שנים רבות.   ככלל, המעבר לפוליסת הסיעוד האחידה היטיב עם מרבית המבוטחים, בכל הנוגע לסכומי הביטוח המצטברים, להם הם זכאים במסגרת זו, כך שאלה הפכו גבוהים יותר בהשוואה לפוליסות הקודמות. מאידך, רבים נפגעו כתוצאה משינויים בתנאים ובהגדרות הביטוח.   כזכור, סכומי הכיסוי בפוליסה האחידה תלויים בגיל ההצטרפות לביטוח לראשונה, במקום שהייתו של המבוטח ותקופת התשלום המרבית הינה 60 חודשים.   ביקורת רבה נשמעה בעיקר סביב שלוש סוגיות עיקריות אשר הוכנסו לפוליסות החדשות – חריג הקובע כי לא יכוסו מקרי ביטוח המתרחשים ב- 36 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח, קביעה כי חיילים ייפלטו עם גיוסם מהביטוח ויידרשו להצהרת בריאות וחיתום בעת הצטרפות מחודשת לביטוח לאחר השחרור ואי הכרה באדם המרותק לכיסא גלגלים כמי שאינו מסוגל להתנייד בכוחות עצמו.   עד לכניסתה לתוקף של הפוליסה האחידה, העניקו חלק מהביטוחים תנאים עדיפים על אלה שנקבעו. הדבר היווה פגיעה בלתי סבירה ובלתי מוסברת, אשר יצרה עבור מבוטחים רבים כיסוי נחות מזה שהיה ברשותם עד אותה עת.   כעת, משנה רשות שוק ההון את עמדתה בנוגע לסוגיות אלה, ובטיוטה אשר פורסמה ואמורה להיכנס לתוקף ב- 1.7.17 , נעשים תיקונים ראויים, המרחיבים את תנאי הביטוח ומיישרים קו, הלכה למעשה, עם אלה אשר היו נהוגים טרם הרפורמה, על פי המכנה המשותף הגבוה ביותר. צעד זה מעיד לא רק על הקשבה ופתיחות, נכונות לקבל ביקורת ולתקן מצד אנשי הרשות, אלא גם על הבנה של הבעייתיות אשר נוצרה. על גישה זו ועל שינויים אלה, יש בהחלט מקום לברך אותם.   בהתאם לטיוטה, יבוטל החריג הקובע כי לא יכוסו מקרי ביטוח אשר אירעו ב-36 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח. לשינוי זה משמעות רבה באשר למקרי ביטוח סיעודי המתרחשים אצל ילדים, ובעיקר באשר למקרים בהם מדובר באירועים הקשורים לאבחון לקויות קשות, תאונות, מחלות ומצבים אשר אינם מקצרי חיים. מאחר וההצטרפות לביטוח הסיעודי לחברי קופות החולים אפשרית בכל גיל, החל מרגע הלידה, הרי שכעת יינתן כיסוי למקרים קשים רבים אשר עד כה לא היו מכוסים. בפוליסות, קיים אמנם סייג מצב רפואי קודם, אולם אין חריג מום מולד.   שינוי משמעותי נוסף נוגע להגדרת הניידות. לפני כחצי שנה הרחיבה הרשות, במסגרת חוזר בירור וישוב תביעות, את תנאי הזכאות בכל הנוגע לאי שליטה על סוגרים וניידות. בנוגע לניידות, נקבע כי מבוטח אשר סובל מחוסר שיווי משקל או מחוסר יציבות, הגורמים לנפילות חוזרות ונשנות,  שפוגעים ביכולתו העצמאית לנוע ממקום למקום, יחשב כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולת הניידות. שינויים אלה השפיעו על כל ביטוחי הסיעוד לסוגיהם והביאו לשינוי תנאי הביטוח בפוליסות הפרטיות, במרבית החברות. דווקא על רקע זה ומתוך ההבנה כי קיימת בעייתיות רבה בהגדרת מקרה הביטוח וכי יש לייצר בהירות רבה יותר בנוגע אליה, הייתה תמוהה ההחלטה שלא להשאיר על כנה את הגדרת הניידות המיטיבה, אשר הייתה קיימת בחלק מהפוליסות. כעת מוצע כי אי יכולתו של מבוטח לנוע ללא כיסא גלגלים תחשב כאי יכולת לנוע באופן עצמאי. מדובר בשינוי ראוי והכרחי, העומד ברוח בסיס הרעיון של ביטוח סיעודי, שכן קשה מאד להשלים עם מצבים בהם נטען על ידי חברות ביטוח כי אדם המרותק לכיסא גלגלים נחשב כמי שמסוגל לנוע בכוחות עצמו ואינו מוכר כמי שאינו נייד. בהקשר זה, ראוי ששינוי דומה יאומץ ויוטמע כהגדרה מחייבת גם בחלק מהפוליסות הסיעוד הפרטיות בהן לא קיימת הגדרת ניידות משופרת ברוח זו..   עיוות נוסף נוצר בהקשר לחיילים . מאחר ועם הגיוס לצבא, מפסיק המתגייס להיות חבר בקופת החולים, מבוטלת גם חברותו בביטוח הסיעודי, והוא נדרש, עם שחרורו, למלא הצהרת בריאות ולעבור חיתום. משמעות הדבר כי במקרים בהם חל שינוי במצב הבריאות, במהלך השירות הצבאי, עלולים משתחררים רבים למצוא עצמם כשהם נדחים מקבלה חזרה לביטוח הסיעודי בו הם היו מבוטחים עד לגיוסם. בנושא זה, מאפשר השינוי, כפי שמופיע בטיוטה החדשה, את המשך הרצף הביטוחי גם בתקופת השירות הצבאי, וחייל משוחרר לא יידרש לבחינה מחודשת של מצבו הרפואי.   לצד השיפורים החשובים והמתבקשים בפוליסות אלה, יש לזכור כי מדובר בפוליסות קבוצתיות לכל דבר ועניין. משכך, יתרונן הגדול הוא במחירן הנמוך, ההופך אותן לכדאיות עבור רוב רובו של הציבור. עם זאת, יש להיות מודעים גם למגבלות הקשורות לסכומי הביטוח, תקופת התשלום, העדר ערכי סילוק ולחוסר הוודאות הקיים בהן, בכל הנוגע לפרמיות, שסביר שיתייקרו בתקופת הביטוח הבאה ובעתיד ולתנאי הכיסוי העתידיים.   משכך, ראוי כי כל אדם יצטייד בפוליסות אלה כרובד ראשוני וירכוש השלמות נדרשות בפוליסות סיעוד פרטיות, אשר יבטיחו לו הגנה סיעודית אמיתית, מספקת והכרחית.       גבי נקבלי,   *הכותב הינו מומחה בביטוחי סיעוד ובריאות, מנכ"ל אופק ניהול גילאות אישי, משמש כיועץ לשכת סוכני ביטוח לביטוחי סיעוד ובעבר סמנכ"ל כלל בריאות           חזרה לראש העמוד