יום הולדת לפוליסת הבריאות האחידה - המציאות חזקה מכל נבואות הזעם

 מאת: גבי נקבלי

 

שנה חלפה מאז החלת הפוליסה האחידה, ונדמה כי השחקנים החלו להסתגל לשינויים ולמנף את ההזדמנויות הגלומות בה. המציאות החדשה מחייבת את סוכני הביטוח להכיר את השוק, להעמיק את הבנתם ויכולותיהם המקצועיות ולייצר ערך, באופן שייתן מענה לציפיות המתפתחות של הצרכן.    בחודש החולף ציינו  שנה לרפורמה שטלטלה את ענף הבריאות. נדמה, שלמרות שטרם הושג שיווי משקל וקיימים עדיין מאבקי כוח ותחושת בלבול, השחקנים השונים החלו להסתגל למציאות החדשה ולמנף את היתרונות הגלומים בה. דבר אחד שנותר ברור הוא הצורך בביטוח בריאות פרטי.   צ'ארלס דרווין, אבי תורת האבולוציה, טען כי "לא החזק ביותר או האינטליגנטי ביותר הוא ששורד, אלא זה המגיב בדרך הטובה ביותר לשינוי". נדמה כי הסתגלות לשינוי הפכה להיות ממיומנויות היסוד החשובות ביותר לה נזקקים כלל השחקנים בענפי הביטוח השונים, ובראשם סוכני הביטוח. אלה נדרשים ללמוד לתפקד בתנאי שוק חדשים של דיגיטציה, תחרות, צמצום מרווחים ורגולציה אינטנסיבית, המשנים את כללי המשחק להם הורגלו והופכים את עיסוקם למורכב אף יותר מבעבר.    בפברואר 2016  נכנסה לתוקפה פוליסת הבריאות האחידה והוגדרה בביטוחי הבריאות תקופת ביטוח של שנתיים. המהפכה כללה שינויים רבים נוספים במהלך השנה, גם במסגרת חוק ההסדרים, בהם כיסוי לרופאי הסדר בלבד, ביטול כתבי שירות, איסור על תלות בין כיסויים ושיווק חבילות, ועוד. השינויים חרגו אל מעבר לענף הביטוח וכללו תמורות דרמטיות במערכת הבריאות כולה.   רבות נאמר על הבעייתיות הרבה בהחלטות שהתקבלו. הגבלת חופש הבחירה ואובדן הוודאות באשר לתנאים העתידיים והפרמיות, היוו את המרכיבים העיקריים בביקורת המוצדקת שהוטחה בממונה ובמשרדי האוצר והבריאות.   ההבטחות שליוו את השינויים, לפיהן יוקצו כספים בבסיס התקציב לחיזוק המערכת הציבורית ולקיצור תורים, לא מומשו, וכצפוי, מי שמשלמים את מחיר הצעדים הפוגעים במערכת הבריאות הפרטית, מבלי שמושקעים התקציבים הנדרשים במערכת הציבורית, הם כלל אזרחי ישראל.    למרות שרבים מהרופאים אכן הצטרפו להסדרים מול השב"נים וחברות הביטוח, יש שנותרו עדיין מחוצה להם. קופות החולים, המצויות בגירעונות הולכים וגדלים שאינם מקבלים מענה מהמדינה, רואות בהגדלת נתח השוק שלהן את המענה לחוסר התקציבי המתמשך ומשקיעות מאמצים בגיוס חברים, בעיקר במגזרים ברוכי ילדים ובשיווק הרבדים העליונים של השב"נים ללקוחותיהן, גם אם אלה לא תמיד נחוצים. במקביל, נראה כי הן השכילו להבין כי הצעדים שננקטו, מעניקים להן כוח עודף כדי להקטין את שכר הרופאים, לנתב את המטופלים למוסדות על פי שיקולים כלכליים ולדחות תביעות בהיקפים ונימוקים שלא הכרנו בעבר, כדוגמת שהפרוצדורה אינה מכוסה מאחר והיא פרטית לחלוטין, או שהרופא או בית החולים אינם בהסדר.  הרופאים מצדם, מחפשים דרכים "יצירתיות" לחפות על אובדן ההכנסה. יש שמבקשים  אלפי שקלים תחת סעיף התייעצות, כאשר בעצם, מטרת התשלום העודף הינה לחפות על אובדן שכרו של הרופא בגין ביצוע הפרוצדורה. יש שפועלים בבתי רופאים, באמצעותם הם יוכלו להפנות מטופלים אותם פגשו לראשונה במערכת הציבורית ובהם ייאסר עליהם לטפל בפרטית לקולגות, ושותפים ואחרים בוחנים אפשרויות שונות, בהן ביצוע פעולות ניתוחיות בחו"ל.   מתחת לפני השטח מתנהל עדיין מאבק יצרי וקשה בין הרופאים לבין קופות החולים, בתי החולים וחברות הביטוח.   שיעור ההוזלה לא עמד בציפיות בחודשים הראשונים לאחר כניסת הרפורמה לתוקף, ניתן היה לחוש בבלבול הרב ששרר בענף הביטוח. תחושות חוסר הוודאות והביטחון, כמו גם היעדר הבנה וידע, פגעו באופן משמעותי בפעולות שנקטו הסוכנים ובהיקפי המכירות. אולם, לאחר תקופת ההסתגלות, נדמה שרובם השכילו להבין כי יש להשלים עם המציאות החדשה וזיהו את ההזדמנויות והיתרונות הגלומים בה.   הפוליסה האחידה כוללת כיסוי לניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח והתייעצויות הקשורות בניתוח. מבחינת תנאי הפוליסה, הרי שיש בה יתרונות רבים וחשובים.  הגדרה רחבה של מקרה הביטוח וכיסוי לניתוחים מניעתיים, מחליפי ניתוח כחלק בלתי נפרד מהביטוח, כיסוי מלא של הפרוצדורה הרפואית ללא תקרות וציפייה לכך שאלה יעודכנו מדי תקופה ובכך יהיו בידי המבוטחים כיסויים העומדים בקצב ההתקדמות הרפואית, כל אלו מהווים רשימה חלקית בלבד.   הגם שבמרבית מהמקרים, מחירי הפוליסות אכן נמוכים מאלה שהונהגו קודם, הרי שנראה ששיעור ההוזלה לא עמד בציפיות ובהבטחות המוקדמות. המבחן הגדול הבא של ביטוחי הבריאות החדשים יגיע כבר בעוד כשנה וחצי, מועד העדכון הראשון של הפוליסות. אז ניווכח עד כמה גדול מרחב התמרון שנותן הרגולטור לחברות בשינוי התנאים והפרמיות. בהקשר זה, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למה שיקרה בפוליסות משלימות שב"ן, אותן מחויבות החברות להציע ושהפכו בעקבות השינויים, פעמים רבות, למוצר אטרקטיבי ונכון עבור הלקוח ומסוכן יותר עבור חברות הביטוח.  על רקע העובדה שפעולות שאינן מכוסות על ידי השב"נים, צריכות להיות מכוסות באופן מלא ומהשקל הראשון בפוליסות אלה, החשיפה הביטוחית של החברות בהן גדולה יותר. משכך, החברות לא רק שאינן משקיעות בקידומן, אלא שחלקן הגדול הורידו את הכדאיות שבשיווקם עבור סוכני הביטוח. דילמת מבוטחי הפוליסות הוותיקות.   מבוטחים קיימים רבים, המחזיקים בפוליסות ותיקות עדיין מוצאים עצמם מול שוקת שבורה. כך, למשל, מבוטחים שאין בידיהם כיסוי לטיפולים מחליפי ניתוח, כבר אינם יכולים לרכוש אותו ככיסוי נוסף ונאלצים להישאר ללא כיסוי חשוב זה, או להצטרף לפוליסה האחידה וליצור לעצמם כפל ביטוח מיותר. דוגמה אחרת נוגעת גם למבוטחים בכיסויים אחרים, בהם תקופת הביטוח הינה לכל החיים וקיימת ודאות לגבי התפתחות הפרמיה, כדוגמת כיסוי לתרופות. אלה נדרשים להחליט האם להישאר עם כיסוי בו ההגדרות ישנות יותר ואינן עדכניות, או לוותר על הוודאות ולהמיר את הכיסוי בכזה שאמור להתעדכן, אולם לא ניתן לחזות מה יהיה מחירו בעתיד.   בתוך מכלול הדברים, אנו עדים לשינויים גם בהתייחסותן של חברות הביטוח לביטוחי בריאות קבוצתיים. הגם שיש בהם עדיין יתרונות עבור חברי הארגונים, מרחב היכולת לכלול בהם כיסויים נוספים ורחבים מאלה הנהוגים בביטוחי הפרט הצטמצם משמעותית והם הופכים להיות יקרים יותר ואטרקטיביים פחות מבעבר.   המציאות החדשה מחייבת את סוכני הביטוח להכיר את השוק על רבדיו השונים, להעמיק את הבנתם ויכולותיהם המקצועיות, ללמוד ולאמץ דפוסי עבודה חדשים ולייצר ערך באופן שייתן מענה לציפיות המתפתחות של הצרכן. מערכת הבריאות הציבורית כורעת תחת העומס ואינה מסוגלת לתת מענה סביר, הן מבחינת איכות השירותים והן מבחינת זמינותם, באופן שמצופה ממנה וכמתחייב מרוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הצורך בביטוח בריאות פרטי, לא רק שלא קטן, אלא אף התעצם. כך גם גדלה חשיבותו של איש מקצוע שילווה את המבוטח וינווט אותו בשלל האפשרויות והדילמות, מתוך הבנה ומקצועיות שיבטיחו שהוא מצויד בהגנות הנדרשות והמתאימות לצרכיו.   גבי נקבלי,   *הכותב הינו מומחה בביטוחי סיעוד ובריאות, מנכ"ל אופק ניהול גילאות אישי, משמש כיועץ לשכת סוכני ביטוח לביטוחי סיעוד ובעבר סמנכ"ל כלל בריאות           חזרה לראש העמוד