א ו פ ק   ז ה ב  - מרכז ידע הכשרה וייעוץ להגנה סיעודית

   ת.ד. 233, ניר-צבי  טל': 9200238 – 08  פקס: 08-9209864 נייד: 050-7435865 

פעילויות

מי אנחנו?

מאמרים  

הוסיפו למועדפים

צרו קשר

 לדף הבית

 

 

סוף עידן הביטוחים הסיעודיים??!
המסמרים האחרונים!!!

מאת: אבי רייטן – "אופק זהב"

פורסם ב"עדיף ביטוח" גיליון 61 ספטמבר 2016

 

  

הכתבה ב"עדיף"

בתום שלושה עשורים במהלכם זכתה ישראל להוביל את ענף ביטוחי הסיעוד הפרטיים בקרב המדינות המערביות, בהן הטיפול בחולים סיעודיים נמצא באחריות המדינה, נראה שהשנים האחרונות מסמנות תפנית דרמטית בעלילה, המבשרת על סוף תקופת הפריחה והלבלוב של ענף ביטוחי הסיעוד בישראל.

 

קצת רקע: ביטוחי הסיעוד הפרטיים יצאו לדרך בשנות ה- 80 של המאה הקודמת וזכו לתנופה משמעותית עם כניסתה לשוק של תוכנית הסיעוד "לחיות בכבוד" ששווקה על ידי חברת הביטוח "אליהו" בשנת 2002.

 

היתה זו תוכנית חדשנית, מודרנית ונועזת, שתוך זמן קצר הכוח השיווקי שלה זוהה בקרב כל חברות הביטוח ששילבו אותה בקולקציית מוצרי הביטוח שלהן.

 

בשנת 2003 פרסם המפקח על הביטוח חוזר הקובע סטנדרט מחייב בנוגע להגדרת מצב סיעודי לצורך קביעת הזכאות לכיסוי הביטוחי. חברות הביטוח החליטו להעלות את הרף ושיווקו מוצר משופר מזה שקבע המפקח. 

 

במהלך השנים האחרונות חלה נסיגה גדולה במעמדו של המוצר החשוב הזה וכעת נראה כי ייתכן שבתוך תקופה שלא תעלה על 5 שנים לא ישווקו יותר בישראל ביטוחי סיעוד פרטיים (בוודאי לא כמצרך "לכל כיס").

 

 ומי אחראי לכך?

חברות הביטוח שבתוך  כעשור הכפילו ואף יותר מכך את מחירי הביטוח. שהחלו לבטל ביטוחים קבוצתיים של ארגוני גמלאים ושמנהלות באופן כושל את מערך התביעות.

 

הפיקוח על הביטוח שלא השכיל לטפל בנושאים הללו מבעוד מועד על אף שהדברים לא נעלמו מעיניו.

 

התקשורת והפוליטיקאים שהלעיטו את הציבור במידע שגוי, מוטה ולעיתים מוטעה עד כדי חוסר אחריות שגרמו לנזק לציבור זאת לצורך קידום אינטרסים כלכליים או אישיים.

  

נסיקת הפרמיות בתוך עשור

חברות הביטוח סימנו את תחילת התהליך, כאשר בחרו להעלות את גובה הפרמיה שוב ושוב במרוץ השנים.

 

 שינויי הפרמיה בביטוח הסיעודי הפרטי* – 2003 -2016

חברה

פרמיה חודשית - 2003

פרמיה חודשית - 2016

גידול באחוזים

גבר

אישה

גבר

אישה

גבר

אישה

הראל

261 ₪

426  ₪

552  ₪

796  ₪

111%

87%

מגדל

209  ₪

358  ₪

538  ₪

725  ₪

157%

102%

פניקס

180  ₪

338  ₪

589  ₪

746  ₪

227%

121%

כלל

251  ₪

434  ₪

 574 ₪

872  ₪

228%

100%

מנורה

278  ₪

456  ₪

539  ₪

879  ₪

94%

93%

* על פי גיל כניסה 50, מסלול "לכל החיים", סכום ביטוח 10,000 ₪

 

המשמעות היא שככל שיחלוף הזמן לציבור לא תהיה יכולת כלכלית לרכוש את הביטוח בשל מחירו הגבוה שנמצא בסימן עליה מתמדת. כך יהפוך הביטוח הסיעודי הפרטי, לביטוח לעשירים בלבד.

 

מזה שנים טבעתי את המושג "פוליסה רזה". אין ספק שקיימת חשיבות רבה לפיתוח מוצרי ביטוח סיעודי פשוטים וזולים שיענו רק על הצורך הבסיסי ללא כל התוספות הלא נחוצות שמחד גיסא ניפחו את המחיר ומאידך הגדילו באופן משמעותי את מספר התביעות.

 

במסגרת זו דרשתי בשנת 2010 מהמפקח דאז, ידיו ענתבי, לחייב את חברות הביטוח לאפשר רכישת פוליסה סיעודית אותה קבע הפיקוח כבסיס מחייב ושמחירה נמוך בכ- 30%. ענתבי בחר שלא להתערב בשוק ואת התוצאה ניתן לזהות כבר כעת, והיא תלך ותחריף אף יותר בעתיד הקרוב.

 

מכת ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים

במהלך כ – 8 השנים האחרונות, חברות הביטוח ניצלו את תנאי הפוליסה הקבוצתית, הדומה בעקרונותיה לכל פוליסה קבוצתית בנושאים אחרים והחלו שלא לחדש ולהאריך ביטוחי סיעוד קבוצתיים של ארגוני גמלאים. למרות זאת, ועדי עובדים נחפזו להמשיך ולחתום על הסכמי הביטוחים הללו על אף שהכתובת היתה על הקיר. מבוטחים שמוצאים עצמם כעת ללא כיסוי ביטוחי צריכים להלין על נציגיהם ולא על גורמים אחרים.

 

לפני למעלה מעשור התרעתי שוב ושוב על הסיכון הקיים בביטוחים אלה ולקראת שנת 2010 אף הפעלתי לחץ על הפיקוח באוצר ליצירת תוכנית לביטול הדרגתי בן 10 שנים של כל הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים ולא להשאיר זאת לגחמות חברות הביטוח.

 

בשנת 2011 קיבל הפיקוח החלטה לבטל באופן גורף ובבת אחת את כל הביטוחים הקבוצתיים. כך למעלה מ- 200,000 מבוגרים מעל גיל 60 מצאו עצמם ללא כיסוי ביטוחי, ללא יכולת כלכלית לרכוש ביטוח פרטי בשל גילם המתקדם.

 

כאן המקום להדגיש שפתיחת הדלת להצטרף לביטוחי קופות החולים ללא חיתום רפואי (לכל מי שאין בידו היום ביטוח מטעם הקופה) במסגרת הרפורמה שמוביל הפיקוח, מהווה חשוב וטוב לקראת פתרון חלקי של הבעיה.

 

רבים בחרו לתקוף צעד זה אולם זהו הפתרון הנכון ביותר והאפשרי בנסיבות הקיימות. היש מי שמציע פתרון טוב יותר? עם זאת הפיקוח כשל בכך שלא אפשר למי שיש בידו ביטוח בקופת החולים וכעת מאבד את הביטוח הקבוצתי הארגוני שלו – לרכוש חבילה נוספת במסגרת הקופה.

 

טיפול כושל בתביעות

זעם הציבור, המוצדק, נובע מהדרך בה חברות הביטוח מטפלות בתביעות סיעוד. הגדרות מצב סיעודי נקבעו, כאמור, בשנת 2003 על ידי הפיקוח. חברות הביטוח שיפרו את ההגדרות לטובת הציבור על מנת לעודד מכירות (כעת מתרבות התביעות) עם זאת הדרך בה נבדקת ונקבעת הזכאות היתה ועודנה מעורפלת וככל שחלף הזמן נדחו יותר ויותר תביעות מטעמים לא ברורים ולעיתים מגוחכים. בשנת 2012 ביקש ממני המפקח להצטרף לצוות מטעמו שיבדוק כיצד חברות הביטוח מנהלות את התביעות ותשובתי היתה שכל עוד אין טופס אחיד וברור ל"הערכה תפקודית" לפיו ניתן לדעת אם המבוטח עבר מעל למשוכת ה- "50%", לא ניתן לבקר את פעולתן.

 

הצעתי להקים ועדה מקצועית אוביקטיבית (בשיתוף חברות הביטוח) שתבחן את הנושא ותעמיד לרשות החברות והציבור טופס ברור ושקוף. במקביל הצעתי שיחייב את חברות הביטוח לפרסם באתרי האינטרנט שלהן את כללי הזכאות בתביעת סיעוד.

 

וועדה כזו לא הוקמה ועל אף שחברות הביטוח חויבו לפרסם את "כללי הזכאות" לפיהן הן עובדות – הן פרסמו כללים מגוחכים שלא נבדקו על ידי הפיקוח.

 

התוצאה מתפוצצת לנו בפרצוף במהלך השנים האחרונות כאשר תביעות רבות נדחות בנימוקים לא סבירים. לאחרונה הוציאה המפקחת הנחיות חלקיות המסבכות אף יותר את הסוגיה. אחת מהן קובעת שאדם המתקשה להגיע לשירותים עקב ניידותו ייחשב למי שאינו שולט על הסוגרים דהיינו כבר עומד בתנאי הזכאות ("אי שליטה על סוגרים + ניידות" – אחד משיפורי הפוליסה ההתנדבותיים של חברות הביטוח בעבר) והוא כבר זכאי לפיצוי סיעודי.

 

תגובת חלק מחברות הביטוח להנחיה זו היתה הפסקת שיווק הפוליסה המזכה במצב סיעודי של 2 A.D.L.. יש כאן שינוי הפוליסה לרעת המבוטח ללא הוזלת הפרמיה ובקיצור ייקור סמוי נוסף של הביטוח.

 

תקשורת פופוליסטית

במקביל, החלה התקשורת לפמפם לציבור כתבות המציגות רק צד אחד של המטבע באופן חמור ומטעה !

 

המסר העיקרי של התקשורת הוא שחברות הביטוח עושקות את הציבור תוך קבלת גיבוי מהפיקוח על הביטוח - כשהאמת אינה חשובה.

 

בשנה האחרונה הוזמנתי להשתתף בתוכניות טלביזיה שדנו בנושא ולמדתי על בשרי כיצד הדברים מתנהלים: עריכה גסה של דברי שהוצאו מהקשרם כדי לשרת את המסר המגמתי שרצתה התקשורת להעביר לציבור. לעיתים מופיעים קשישים המציגים את בעייתם. מתוך דבריהם ברור שאינם עומדים בתנאי הפוליסה אך למי אכפת ?

 

יצויינו בודדים בהתקשורת הכתובה שלומדים את הנושא ומפרסמים כתבות מאוזנות (על אף הביקורת הקשה שמטיחים ובצדק !!!).

 

אבל התקשורת לא לבדה בסיפור הזה. חברי כנסת ופוליטיקאים אשר אינם בקיאים בנושא, יוצאים באמירות חריפות נגד חברות הביטוח והפיקוח כמו: "הונאת הציבור", "עושק" ועוד (ראיתי זאת באין ספור של דיונים בכנסת ובהודעות מתלהמות לציבור).

התוצאה היא שחלק מהציבור איבד את אמונו בחברות הביטוח ומבטל את הביטוחים שיש לו זה מכבר. גם אם נאמץ את הנתון  שכ- 35% מהתביעות נדחות היכן המיליונים ששולמו ל- 65% מהתביעות שאושרו?

 

חוסר אחריות ציבורית מצידם של הגורמים הללו גורם נזק עצום לציבור בישראל.

 

רפורמת ליצמן והדרך לפתרון

בימים אלה עומדת על הפרק הרפורמה המתגבשת על ידי שר הבריאות. הרפורמה נחוצה וחיונית. הכיוון נכון – הכנסת הביטוח הסיעודי לחוק בריאות ממלכתי בישראל - חובה לקדם את הרפורמה!

 

עם זאת בל נשלה עצמנו שזהו הפתרון. הרפורמה רחוקה מלתת מענה של ממש לבעיה שהרי מתוך כ- 10,000 שקלים לחודש הנדרשים כיום לטיפול באדם סיעודי בביתו על ידי מטפל צמוד רק כ- 2,250 שקלים ניתנים, על ידי הביטוח הלאומי. לעיתים מחצית ולעיתים מאומה –מותנה ברמת ההכנסות של המבקש ולכן מה תועיל הרפורמה אם תוסיף עוד 50% לאשר ניתן היום?

 

כדי לפתור את הבעיה המדינה נדרשת להכניס ידה לכיס של עצמה ולממן את הצורך הכאוב והמוצדק הזה.

 

 כל עוד מיליון הקשישים בישראל לא יועמדו בשורה הראשונה של האחריות הציבורית בעוד ניתנת  עדיפות לצרכים אחרים ופחות חשובים – נראה שמדינת ישראל נמצאת על הנתיב הלא נכון.

 

 

 אבי רייטן clu,

   * הכותב הוא מומחה ומרצה להגנה סיעודית.

 

.

 

  חזרה לראש העמוד

          

 

 

      ביטוח - מדריך הביטוח      מילון מונחי ביטוח

הקמת אתרים - קטיה שורצמן