בשנת
1995, עם החלתו של חוק ביטוח בריאות
ממלכתי, נקבע כי קופות החולים מחויבות
לקבל כל תושב אשר בחר להירשם בהן או
לעבור אליהן, ולהעניק לו את מלוא
השירותים אשר מציע סל הבריאות. אפשרות
המעבר בין הקופות נועדה להגביר את
התחרות ביניהן ולתמרץ אותן לשפר את
השירותים הניתנים לחבריהן. עוד נקבע
כי את המעבר בין הקופות ניתן לבצע על
ידי הגשת בקשה בסניפי הדואר, בעלות של
17 שקלים, ובשנים האחרונות גם באמצעות
אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי
ללא עלות.
בתקופה האחרונה אנו נחשפים לנתונים,
המעידים על עלייה בכמות המעברים בין קופות
החולים, תוך שמשרד הבריאות והאוצר, קופות
החולים עצמן וגופים נוספים, מתהדרים
ומייחסים זאת לתחרות הגוברת בין הקופות,
לרפורמות שונות, בהן כניסתה לתוקף של
פוליסת הסיעוד האחידה לחברי קופות החולים,
ולחדירה הולכת וגוברת של הערוץ האינטרנטי
לביצוע המעברים.
תחרות גוברת בתחום שמרני, עם נאמנות לקוח
גבוהה
לאורך
שנים עמד שיעור המעבר השנתי בין קופות
חולים על כ- 1.5%-1.7% ובשנת 2016 הוא
טיפס לשיעור של 2% (כ – 164,000 איש),
הגבוה מזה כעשור. למרות העלייה הנאה
והמבורכת, מדובר עדיין בשיעור מעבר נמוך
מאד, המעיד לא רק על שמרנות צרכנית
ונאמנות לקוחות גבוהה, אלא גם על מודעות
נמוכה יחסית לאפשרות ולזכאויות.
קופות
החולים משקיעות משאבים ומאמצים רבים לטובת
צירוף חברים חדשים לשורותיהן, וזאת מהטעם
הפשוט, כי עבור כל חבר, זוכה קופת החולים
לתגמול, הן בעבור סל השירותים הבסיסי,
המחויב מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי,
והן מהכנסות הנובעות מרכישת שירותי בריאות
נוספים על ידי חברי הקופה. לצד זאת,
הקופות מקבלות כיום תגמול גבוה יותר עבור
חברים, המתגוררים ביישובי פריפריה חלשים.
ניתוח
שיעור ומאפייני העוברים והמצטרפים לקופות
החולים מצייר תמונה מרתקת, היכולה לסייע
בהבנת ההתנהלות והיקף המשאבים אשר משקיעות
הקופות במגזרים השונים. שיעורי המעבר
הגבוהים ביותר נרשמו דווקא ביישובים בעלי
מעמד סוציו-אקונומי נמוך. 8 מתוך 10
היישובים בעלי שיעור המעברים הגבוה ביותר,
הם יישובים מהמגזר הערבי והשניים הנוספים
הם מהמגזר החרדי- דתי. כמו-כן, כל עשרת
היישובים היהודים, בהם נרשם שיעור המעבר
הגבוה ביותר בשנת 2015, הם ישובים
המשויכים למגזר החרדי-דתי. מכאן, נדמה כי
ניתן למצוא קשר ישיר לא רק בין המעמד
הסוציו-אקונומי לשיעור המעברים, אלא גם
לעובדה כי מדובר במגזרים בהם התא המשפחתי
גדול יותר, ולפיכך, כדאי ואטרקטיבי יותר
מבחינת ההכנסה הפוטנציאלית של הקופות.
בתוך
כך, קיימים פרסומים המשווים בין מספר
המצטרפים לאלו הנוטשים בכל אחת מהקופות.
לעניין זה, יש לעשות הבחנה בין מצטרפים
אשר הינם ילודים, ילדים שהגיעו לגיל 18,
עולים חדשים ועוד, לבין אלו העוברים בין
קופה לקופה.
המעבר בין הקופות בראי החוק
קיימים
שישה מועדי מעבר קבועים במשך השנה, החלים
ב-1 בכל חודש אי זוגי. המעבר והזכאות
לקבלת שירותים רפואיים מקופת החולים החדשה
מבוצעים ונכנסים לתוקף במועדי המעבר
האמורים, בהתאם לתאריך הגשת הבקשה, ולפחות
חודש וחצי אחריה. עד לכניסת המעבר לתוקף,
זכאי החבר לקבל את מלוא השירותים מן הקופה
ממנה ביקש לעבור.
עפ"י
החוק, כל אזרח רשאי להחליט לאיזו קופה
ברצונו להשתייך, ולעבור מקופה אחת לאחרת
עפ"י רצונו. בני זוג אינם מחויבים להיות
חברים באותה הקופה, ורשאים להירשם בנפרד
ולקופות שונות. ילדים עד גיל 18 נרשמים
בקופת החולים בה רשום ההורה, מקבל קצבת
הילדים, אלא אם ביקשו שני ההורים בחתימתם
לצרף את הילדים לקופה בה חבר ההורה השני.
עוד
חשוב לדעת כי ההצטרפות פתוחה בפני כל
אזרחי ישראל, למעט חיילים בשירות סדיר,
המשתייכים לשירותי הבריאות של צה"ל, ועל
כן אינם יכולים להצטרף ולקבל שירותים
בקופות החולים.
הביטוח המשלים
לצד
להצטרפות לשירותי סל הבריאות, גם הצטרפות
לשב"נים (הביטוחים המשלימים) אינה מוגבלת
ואינה מותנית בגיל או במצב בריאותי. עם
זאת, ובניגוד לשירותי הסל, על השירותים
הכלולים במסגרת הביטוח המשלים, בהם חברים
כ- 75% מאזרחי המדינה, עלולה לחול תקופת
המתנה, אך זו תקוצר או תבוטל עבור חברי
קופה, המבקשים להצטרף לביטוח המשלים בתוך
90 יום ממועד הצטרפותם לקופה החדשה, ואשר
היה להם כיסוי לשירותים מקבילים אלו בקופה
הקודמת, ובהתאם לוותק אשר צברו בתכנית
הביטוח המשלים.
מלכוד הביטוח הסיעודי
עד
לפני חודשים ספורים, ההצטרפות של חברי
קופות החולים לביטוח הסיעודי-קבוצתי היה
שונה בתכלית ונפרד מתהליך המעבר בין
הקופות. על החבר החדש בקופה היה לפנות
לקופה או לחברת הביטוח, למלא טפסי
הצטרפות, לרבות הצהרת בריאות, ולעבור
תהליך חיתום. בנוסף, זכויותיו של המבוטח
והפרמיות נקבעו על פי גילו בעת ההצטרפות
לביטוח החדש. משכך, מבוטחים רבים מצאו
עצמם ללא כיסוי סיעודי בקופה החדשה או
שאיבדו חלק מזכויותיהם אל מול אלה שהיו
להם בביטוח הסיעודי בקופה הקודמת.
פוליסת
הסיעוד האחידה לחברי קופות החולים, אשר
נכנסה לתוקף בראשית יולי 2016, אמורה
הייתה לפתור בעיה זו, ולאפשר מעבר חופשי,
ללא צורך בהוכחת מצב הבריאות ותוך שמירת
זכויות החבר בעת המעבר בין הקופות, וטוב
שכך. יחד עם זאת, בעקבות תקלה בהיערכות
ובהתאמת טפסי המעבר, אלפי אנשים אשר עברו
במהלך החודשים האחרונים לקופת חולים אחרת,
באמצעות רשות הדואר, נפלו בין הכיסאות,
שכן לא הוצעה להם במסגרת התהליך האפשרות
להצטרף לביטוח הסיעודי של חברי הקופה
החדשה ברצף. המשמעות היא כי רבים מהם
עלולים להיוותר, שלא בידיעתם, ללא ביטוח
סיעודי או למצוא עצמם מבוטחים בתנאים
נחותים מאלה שהיו להם עד כה, במסגרת
הביטוח של חברי הקופה החדשה.
רשות
שוק ההון נדרשה לתיקון התקלה. אנשי הרשות
פנו לקופות, בבקשה לאפשר לאלפי החברים
החדשים להצטרף לביטוח הסיעודי-קבוצתי
ברצף, בהתאם להנחיות החדשות, אולם אלה
תלויים כעת ברצונן הטוב של הקופות ושל
חברות הביטוח.
גבי נקבלי,
*
הכותב הינו מומחה בביטוחי סיעוד ובריאות,
מנכ"ל
אופק ניהול גילאות אישי,
משמש כיועץ לשכת סוכני ביטוח לביטוחי
סיעוד ובעבר סמנכ"ל כלל בריאות
חזרה
לראש העמוד
