שינויים ביישוב תביעות סיעודי - ההכרח והאיומים

 מאת: גבי נקבלי

פורסם ב"עדיף ביטוח" גיליון 929 5/4/2017

 

ההקלות המתוכננות על ידי רשות שוק ההון מהוות בשורה צרכנית אמיתית ונדרשת, ויש בהן בכדי להקל על מבוטחי הביטוחים הסיעודיים ולחזק את אמון הציבור במוצר הכרחי זה. עם זאת יש בהן בכדי להוות איום ממשי על ענף הסיעוד ולהביא לפגיעה עתידית דווקא בציבור עצמו. רפורמה בתחום נדרשת והכרחית, אולם  חייבת להיעשות מתוך הסתכלות רחבה ומקצועית על כלל הגורמים המעורבים, גיבוש מדיניות ארוכת טווח, טיפול בשורשי הבעיה והבנת ההשלכות על מיליוני המבוטחים   ההקלות שמתכננת רשות שוק ההון, בכל הנוגע ליישוב תביעות הסיעוד, מהוות צעד נוסף לאלה בהם היא כבר נקטה בתקופה האחרונה. אין מנוס מהמשך התערבות ונקיטת פעולות משמעותיות מצד הרגולטור בכדי לתקן את העיוותים וכשלי השוק הקיימים. אולם, מעבר לבשורה החיובית וההכרחית שבדבר, צריך לקחת בחשבון את השלכות המהלך ולבצע שינויים מתוך ראיה רוחבית וגיבוש מדיניות ארוכת טווח ולהיזהר מבחירה בנתיב שנראה מיטיב ומבורך, אולם עלול להתגלות ככזה בו הפגיעה בציבור תהיה גדולה מידי.     יש בהצעת הרשות אלמנטים חיוביים רבים שראוי לברך עליהם וליישמם ואשר מהווים בסיס נכון ליצירת כללים להתנהלות יעילה, הגונה ומקצועית.   בניגוד לחלק מפרסומי הימים האחרונים, ההנחיות החדשות אינן מחייבות את חברות הביטוח להכיר באופן גורף ואוטומטי במבוטח כסיעודי רק על סמך העובדה שהביטוח הלאומי הכיר בו כזכאי לגמלת סיעוד ואינן הופכות אותו למיישב התביעות של חברות הביטוח, וטוב שכך.    זכאותו של מבוטח בביטוח סיעודי נגזרת ממספר הפעולות שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו. אופן ביצוע מבחני התלות וקביעת הזכאות שמבצע הביטוח הלאומי, לעומת זאת,  שונים ומבוססים על שיטת ניקוד הניתן בהתאם למצבו התפקודי והמנטלי של החולה, כמו גם על קריטריונים נוספים כדוגמת גילו או היותו של האדם בודד. בנוסף, בביטוח הלאומי ישנן שלוש רמות זכאות והקביעה מותנית גם ברמת ההכנסה של משק הבית.                    לאלה אין קשר להגדרת מקרה הביטוח בביטוח הסיעודי.   קיימים הבדלים נוספים. הביטוח הלאומי בודק לדוגמה רק חמש פעולות בעוד שבפוליסות קיימת התייחסות לשש פעולות.   בביטוח, שהוא חוזה מחייב, תנאי הפוליסה הם הקובעים את תנאי הזכאות. אין זה סביר ואין זה אפשרי, בעיניי, לחייב גוף אחד לבסס את קביעתו רק על החלטת גוף אחר, בוודאי במקרה בו מדובר בחברות עסקיות ובהגדרות שונות. כשם שחברת ביטוח אינה רשאית לדחות תביעה רק בשל העובדה שזו נדחתה על ידי גוף אחר, כך גם לא סביר לחייבה לאשר את התביעה רק בשל כך.   עם זאת, ישנה חפיפה בין חלק מהפעולות ואופן בדיקתן בין  הביטוח הלאומי לבין חברות הביטוח.   ההנחיות קובעות כי חברות הביטוח תידרשנה להתייחס למרכיבים הרלוונטיים הללו בבדיקת התלות של הביטוח הלאומי. קשה לקבל מצב בו גוף אחד קובע שאדם תלוי במידה רבה בזולת  בביצוע פעולה כלשהי, ואילו אחר, הבודק את פעולה ממש, קובע כי הוא מסוגל לבצעה בעצמו ללא מגבלה. הציפיה שחברת ביטוח לא תתעלם מתוצאות בדיקה וחוות דעת שהוגשו לה, נשמעת כצעד הגיוני שאכן יביא להקלה נדרשת על המבוטחים. אפשר ואף ראוי לצפות מחברות הביטוח לקחת בחשבון ולהסתמך על מידע המגיע מהביטוח הלאומי בעת יישוב תביעה, ככל שהוא רלוונטי לתנאי הפוליסה. ובכל זאת, מתעוררות בעיות לא פשוטות שיש לקחת בחשבון ביישום ההצעה.  אלה כרוכות הן בהבדלים בהגדרת מקרה הביטוח, הקריטריונים ואופן הבדיקה והן באיומים העלולים לנבוע מהשינוי על המשך קיומם של ביטוחי סיעוד.   היעדר הגדרה אחידה והעובדה שכל אחד מהגורמים המטפלים בחולים הסיעודיים בוחן ומגדיר בצורה שונה מהו מצב סיעודי, כמו גם הגדרת מקרה הביטוח בביטוחי הסיעוד ובעיקר ההתייחסות לאי יכולת לבצע חלק מהותי מהפעולה (לפחות 50%), שהינה מופשטת מדי ומותירה מרחב תמרון גדול ומקום יתר לפרשנות,  מהווים  את שורשי הבעיה וגורמים לחוסר הבנה ותסכול מוצדקים של החולים ובני משפחותיהם, ולעתים אף לדחייה לא מוצדקת של תביעות. לצד אלה, גם חוסר האחידות באופן יישוב ובירור התביעות בין חברות הביטוח תורם את חלקו לכשלי השוק הקיימים.   עיוות מהותי נוסף (ולו למראית עין), קיים גם באופן בירור הזכאות על ידי חברות אשר מהוות נציגות של חברות הביטוח ומקבלות מהן את פרנסתן.    אין ספק שקיים צורך ברור והכרח ביצירת כללים אחידים, פשוטים וברורים יותר לקביעת זכאותו של מבוטח לתגמולי ביטוח סיעודי   חשוב להבין כי שינוי אמות המידה ואופן בחינת הזכאות יגדילו באופן מהותי את החשיפה מולה עומדות חברות הביטוח. בשנים האחרונות אנו עדים לעלייה מתמשכת במחירי הביטוח הסיעודי, הקשחת תנאי הקבלה ואף הפסקה חלקית של שיווק מוצרים על ידי חלק מהחברות. צעד שכזה עלול לדחוק את חברות הביטוח ולהביא למצב בו מחירי הביטוח יתייקרו בשיעורים ניכרים, עד כדי שלא ניתן יהיה עוד לרכוש אותם ואף למצב בו החברות תפסקנה לשווק ביטוחי סיעוד. בכך עלולה להיווצר פגיעה קשה לא רק בביטוחי הסיעוד הפרטיים, אלא גם ובעיקר בכ–4.5 מיליון מבוטחי ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים לחברי קופות החולים.   כמובן שיש מקום והכרח לייצר בהירות וכללים ברורים באשר לאופן ולנושאים שנבדקים במסגרת בדיקות ההערכה התפקודית ולתהליכי יישוב התביעות ולבצע רפורמה שתייצר הגדרות אחידות, שקופות, הגונות וברורות יותר, תוך גיבוש מדיניות ארוכת טווח ומקיפה.   מקצה שיפורים V יצירת הגדרה אחידה וברורה של הכרה באדם סיעודי, אשר תחייב את כלל הגורמים המטפלים בחולים הסיעודיים ובהם משרד הבריאות, הביטוח הלאומי ומשרד הרווחה, קופות החולים וחברות הביטוח.   V ביצוע הערכות תפקודיות על ידי נותני שירות מתוך רשימה שתוגדר ותאושר על ידי הרשות, כפי שמוצע. הבדיקה תבוצע על ידי רופא ו/או אחות מתוך הרשימה, על פי בחירת המבוטח. התשלום בגין הבדיקה (יש לקבוע תעריף מקסימום) ישולם על ידי המבוטח וחברת הביטוח במשותף ובחלקים שווים.     V מכיוון שמקרה הביטוח בביטוח סיעודי הינו מופשט ולא הוגדרו כללים ברורים, אחידים וחד ערכיים, קיימת משמעות רבה לאופן בו צריכות חברות הביטוח לבדוק את יכולתו של מבוטח לבצע פעולות. נדרשת קביעה של טפסים ומדדי בדיקה ודירוג אחידים וברורים שיחייבו את כל חברות הביטוח. כחלק מכך יש להגדיר מהן הבחינות שנדרש ומותר לבצע עבור כל פעולה, ובאילו מצבים ייקבע שאדם מסוגל או לא לבצע חלק מהותי מהפעולה. אחת האפשרויות היא להגדיר סולם דירוג (לדוגמה בסולם של 1-5 ייחשבו ציונים של 3 ומעלה כאי יכולתו של אדם לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולה). בהקשר זה, כפי שהוצע בעבר גם על ידי אבי רייטן ועל ידי, יש להקים צוות שיורכב אנשי מקצוע אובייקטיבים לקביעת תהליכי העבודה, הטפסים, אופן הבדיקה, מרכיביה והדירוגים.   V הקמת ועדת ערר לפניות מבוטחי סיעוד.  ועדה זו תורכב מאנשי מקצוע אובייקטיבים ותקבל סמכות להוות גוף בורר בין חברת ביטוח לבין מבוטח במקרי מחלוקת.   V ניתן לקבוע כי במקרה של מחלוקת בין המבוטח לבין חברת הביטוח, קביעת הביטוח הלאומי בנוגע לאי יכולת לבצע פעולות יומיומיות (הכלולות בהגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי) היא שתחייב את חברת הביטוח. הכוונה היא שאם הוכר אדם על ידי הביטוח הלאומי כמי שאינו יכול לבצע חלק מהותי מפעולה מסוימת, תהיה חברת הביטוח מחויבת להכיר בו כמי שאינו מסוגל לבצע פעולה זו בלבד,  לצורך בחינת עמידתו בתנאי הפוליסה. הדבר יבטיח כי חברת ביטוח לא תוכל לקבוע רף זכאות נמוך יותר מזו שקבע הביטוח הלאומי לגבי כל פעולה בנפרד, ככל שמדובר בפעולה הכלולה בהגדרת מקרה הביטוח שברשותו. במידה וחברת ביטוח תבקש שלא להכיר בקביעת הביטוח הלאומי לגבי אי יכולת לבצע פעולה מסוימת, היא תידרש לנמק את החלטתה באופן מפורש, בדומה לנדרש  ממנה בנוגע לכל חוות דעת מומחה שהוגשה לה.   גבי נקבלי,   *הכותב הינו מומחה בביטוחי סיעוד ובריאות, מנכ"ל אופק ניהול גילאות אישי, משמש כיועץ לשכת סוכני ביטוח לביטוחי סיעוד ובעבר סמנכ"ל כלל בריאות           חזרה לראש העמוד