טלטלה בענף הביטוח הסיעודי

האם טיוטות המפקחת על הביטוח, בנוגע ליישוב תביעות ובחינה מחודשת של זכאות בביטוח סיעודי, הינן מכה קשה בכנף החברות או הזדמנות להרחבת מעגל הלקוחות?

 מאת: גבי נקבלי בלעדי לאתר

 

ערב חגי תשרי התשע"ז, פרסמה המפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, טיוטות נספח לחוזר ישוב תביעות, ועמדת ממונה בעניין בדיקה מחודשת של זכאות בביטוח סיעודי.   מדובר בטיוטות המהוות צעד נוסף וחשוב בהשגת הציפיה הטריוויאלית ליישוב תביעות בתום לב, בשקיפות ובהוגנות. במידה ואכן יפורסמו ברוח זו, עשויות להביא לשינוי מהותי באופן בו מיושבות תביעות ולהקל על התהליכים עימם נאלצים מבוטחים להתמודד.     ראוי לשבח את הפעלתנות המאפיינת את הפיקוח בנושא. מזה זמן, מנסה הפיקוח לבצע פעולות לשיפור איכות השירות, הסדרת אופן יישוב התביעות וליצירת כללים ברורים והגונים יותר שיבטיחו שקיפות בענפי הביטוח השונים, ובביטוח הסיעודי בפרט. העובדה שהפיקוח בוחר שלא לעצום עיניים אל מול הכשלים הקיימים ומקשיח את הנהלים שולחת מסר ברור לחברות הביטוח באשר למחויבותן כלפי ציבור המבוטחים.   על פי נתוני הפיקוח על הביטוח, למעלה משליש מתביעות הסיעוד נדחות.   בטיוטות הנוכחיות מגדירה המפקחת כללים האמורים להקל על המבוטחים בתהליך ובהם, בין היתר, הדרישה מחברת הביטוח ליידע את המבוטח בשלבי התהליך ולפרט את השיקולים להחלטותיה במצבים שונים, לפרט ולנמק את הסיבות לדחיית תביעה, הגבלת היכולת לדחות תביעות על בסיס טענת אי גילוי, איסור על חוקרים להתחזות וניסיון להסדיר את התהליכים של שימוש בגופי ודוחות חקירה לצורך בירור תביעה.   כמו כן, מחייב הפיקוח את החברות להתייחס בהודעת דחיה לחוות דעת מומחה שהוגשה על ידי התובע ולהסביר מדוע לא התקבלה . הפיקוח אינו מאפשר לחברות להסתמך על החלטת גוף אחר כעילה לדחיית תביעה. עוד מגדיר הפיקוח כי הערכה תפקודית לצורך בחינת תשישות נפש חייבת להתבצע בידי רופא מומחה וכי הערכות תפקודיות שונות ייערכו ע"י מומחים שונים.   בעמדת הממונה מסדירה המפקחת את החובות החלות על חברת הביטוח בבואה לבחון מחדש את זכאותו של תובע לקבלת התגמולים. בין השאר, קביעת  כללים וקריטריונים סבירים לבדיקה מחודשת של זכאות ואי הפסקת תשלום התגמולים טרם סיום תהליך הבירור.   הרחבות משמעותיות בנוסף קיימות בטיוטות התייחסות והרחבות משמעותיות בהגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי. הפיקוח קובע כי מבוטח שבשל קשיי ניידות אינו מסוגל לשלוט על סוגריו, ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע חלק מהותי מפעולה זו בכוחות עצמו. בנוגע ליכולת הניידות נקבע כי מבוטח שסובל מחוסר שיווי משקל או חוסר יציבות הגורמים לנפילות חוזרות ונשנות, ייחשב כמי שאינו מסוגל להתנייד.   התייחסות זו של הפיקוח היא לא פחות מאשר טלטלה בכל הנוגע לענף הסיעוד ולאופן בו הוא מתנהל. המשמעות  הינה כי מבוטח המוכר כמי שאינו מסוגל להתנייד בשל חוסר יציבות, יכול שיוכר פעמים רבות גם כמי שאינו מסוגל לשלוט על סוגריו, בשל מגבלת ניידות זו. מאחר ובמרבית הפוליסות הקיימות כיום נדרשת עמידה בשניADL  , במידה ואחד מהם הוא אי שליטה על סוגרים, כדי להכיר באדם כסיעודי, צפויות הגדרות אלה להגדיל את הסיכון הביטוחי של החברות ולהביא לגידול משמעותי בכמות התביעות המאושרות.   מערכת של יחסי אמון לצד השבחים, קיימת בהנחיות אלה סכנה גדולה וייתכן כי הפיקוח הלך מעט רחוק מדי. הקשחת הכללים ובעיקר הרחבת הגדרות מקרה הביטוח עלולים להביא לכך שתעריפי פוליסות הסיעוד ימשיכו במגמת ההתייקרות שלהם וייתכן שאף יובילו ליציאת חברות מהתחום. איש אינו רוצה להגיע למצב בו ענף ביטוחי הסיעוד, שהינו מהביטוחים ההכרחיים והחשובים בו על כל אדם להצטייד, ייעלם.   אי לכך, נדרשים איזונים, זהירות  והגדרות ברורות יותר בנושאים אלו.   ההנחיות והכללים המוגדרים בטיוטות מהווים גם הזדמנות גדולה. עבור המבוטחים עשויה להיווצר תמונת מצב של מערכת יחסים הגונה ומאוזנת בה ברור מה חלקו של כל צד.  זוהי הזדמנות עבור החברות לייצר מערכת יחסי אמון  ברורה, מאוזנת  והוגנת יותר אל מול המבוטחים. גישה כזו תביא לאמון הנדרש וכתוצאה מכך להרחבת מעגל ונאמנות הלקוחות.   זוהי הזדמנות עבור סוכני הביטוח לשווק הגנה הכרחית זו ללקוחותיהם תוך ידיעה שהם משווקים מוצר חשוב, קל וברור יותר למימוש ובתוך כך להפגין את ערכם וחשיבותם, להיות מעורבים, ללוות ולעמוד לצד המבוטחים  בעת צרה ולדעת שביכולתם לסייע בשעתם הקשה מבלי שיידרשו למאבקים ולסחבת מיותרים. זוהי הזדמנות עבור המבוטחים להיות בטוחים יותר ביכולת לממש את זכותם הבסיסית ולקבל את המגיע להם בעת תביעה.    אוקטובר 2016   גבי נקבלי,   *הכותב הינו מומחה בביטוחי סיעוד ובריאות, מנכ"ל אופק ניהול גילאות אישי, משמש כיועץ לשכת סוכני ביטוח לביטוחי סיעוד ובעבר סמנכ"ל כלל בריאות         חזרה לראש העמוד