בין תשוש לסיעודי - על מצבים שונים וההבדלים ביניהם

 מאת: גבי נקבלי

 פורסם ב"עדיף ביטוח" גיליון 920 1/2/2017

 

לא כל אדם חולה או כזה אשר איבד חלק מיכולת התפקוד, מוגדר כסיעודי.  יש מגוון הגדרות, מהן נגזרות זכויותיו של החולה ומי יהיו הגורמים האחראים לטיפול בו   בשבועות האחרונים נמצאות תביעות הסיעוד בכותרות. כדרכה של תקשורת, מוצגים מקרים קורעי לב על קשישים, הנאלצים להתמודד עם אטימות ליבן של חברות הביטוח. קשה מאד להסביר לבני משפחתו של קשיש חולה, מדוע אינו עומד בתנאי הפוליסה עבורה הוא שילם במשך שנים. קשה לעמוד בפני תמונות וסיפורים אנושיים, על מלחמתו של תובע בודד מול חברת ביטוח. ובכל זאת, האמת מעט שונה ומורכבת. לא כל אדם הנמצא ברמת תפקוד ירודה הינו סיעודי. מאמר זה יתייחס להגדרות נוספות ולהבדלים ביניהן.   חשוב להבין כי לא כל אדם חולה ולא כל מי שאיבד חלק מיכולת התפקוד, מוגדר כסיעודי.  ישנם הבדלים בהגדרות ובמבחנים בין הגורמים השונים וישנן הגדרות אחרות, אשר מתוכן נגזרות זכויותיו של החולה ומי יהיו הגורמים האחראים לטיפול בו. העדר הידע גורם לא פעם לבלבול, עוגמת נפש ותסכול. לכן, יש להכיר ולהבחין בין המצבים השונים.   הגדרת מקרה הביטוח, בביטוחי הסיעוד, נוסחה בשנת 2003 על ידי המפקח על הביטוח וכוללת שני מקרי ביטוח; האחד, אי יכולתו של מבוטח לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי, של לפחות שלוש מתוך שש הפעולות היומיומיות המוגדרות. השני, מצב של תשישות נפש (ירידה קוגניטיבית), בגינו נזקק המבוטח להשגחה במרבית שעות היממה. היותו של אדם עיוור, למשל, אינה תנאי מספק להגדרתו כסיעודי.   על מנת להיחשב כסיעודי בביטוחי הסיעוד, כל שנדרש הוא לעמוד בהגדרות מקרה הביטוח. בפוליסות סיעוד ישנות, אשר שווקו לפני שנת 2003, ישנן הגדרות שונות, בהן פוליסות שיפוי, כאלה בהן לא קיים מצב של 'תשישות נפש' או אשר נדרשת אי יכולת לבצע מספר גבוה יותר של פעולות.   לצד זאת, קיימות הגדרות נוספות מטופל סיעודי מוגדר, עפ"י משרד הבריאות, כאדם אשר מצב בריאותו ותפקודו ירודים, הוא סובל מבעיות רפואיות הדורשות מעקב רפואי במסגרת, מרותק למיטה או לעגלת נכים או אינו שולט על הסוגרים או כזה המתהלך בקושי רק עקב פתולוגיה או סיבוכי מחלות.   תשוש נפש, הזכאי להשמה במוסד בסיוע משרד הבריאות, הינו אדם הסובל מירידה משמעותית בתפקוד המוח במישורי זיכרון, התמצאות ואינטלקט, באופן המחייב אותו לעזרה מלאה בפעילות היומיומית, לרבות רחצה, הלבשה, אכילה, שימוש בשירותים (עקב אי שליטה על הסוגרים), הכוונה בניידות והשגחה על בטיחותו בכל שעות היממה. משרד הבריאות מסייע במימון האשפוז (קוד) למי שהוגדר על ידו כסיעודי או כתשוש נפש, בכפוף  לעמידה במבחן הכנסות ונכסים מקיף של החולה ובני משפחתו.   הביטוח הלאומי מעניק טיפול סיעודי, במסגרת חוק הסיעוד, רק עבור מי שנמצא בביתו או בדיור מוגן, תוך בחינת מצבו הרפואי והתפקודי, בהתייחס לפעולות יומיומיות (ADL) ולפעולות נוספות, המכונות IADL. אופן קביעת הזכאות, על פיו נקבעת מידת תלותו של האדם בזולת, נעשה בצורה של ניקוד, זאת בשונה מאופן הבדיקה אותה מבצעות חברות הביטוח. לצד קריטריונים אלו, הביטוח הלאומי בוחן גם קריטריונים כמו גיל והכנסה.   סיעודי מורכב הוא חולה אשר בנוסף להיותו סיעודי, סובל ממחלות ובעיות רפואיות בגינן הוא זקוק לטיפול וניטור רפואי. מדובר במצבים כגון פצעי לחץ, טיפולים נשימתיים, כימותרפיה, דיאליזה ועוד. הטיפול והאשפוז של 'סיעודי מורכב' הינם באחריות ובמימון קופות החולים, בכפוף להשתתפות עצמית של החולה, העומדת על כ- 100 שקלים לכל יום אשפוז.   תשוש הוא אדם בעל מוגבלות, הזקוק לעזרה חלקית בביצוע פעולות יומיומיות. אוכלוסיית התשושים נמצאת תחת אחריות משרד הרווחה, המציע סיוע במימון עלות המגורים במחלקה לתשושים בבית אבות, בכפוף להגדרתו של הזקן כתשוש ועמידה במבחן הכנסות מקיף לו ולבני משפחתו.   עפ"י נתוני רשות שוק ההון, כ – 67% מתביעות הסיעוד משולמות. כלומר, על כל תביעה אשר נדחית, משולמות שתיים. המשמעות הינה עשרות אלפי משפחות, המסוגלות להעניק ליקיריהן את הטיפול הסיעודי היקר, וזאת בזכות תגמולי הביטוח הסיעודי.   עם זאת, ישנן פעמים בהן נראה כי חברות הביטוח אינן נוהגות ברוח ערכי ההגינות והשקיפות, הנדרשת בעת ישוב תביעות מסוג זה, ואין להשלים עם כך. מתחייב, ולו מהבחינה המוסרית, להעניק לאותם חולים, הנמצאים במצב תפקודי קשה ונדרשים לממן טיפול סיעודי יקר, יחס אנושי אשר יאפשר להם להעביר את תקופת חייהם האחרונה בכבוד.   עלות הטיפול בחולה סיעודי יכולה להגיע למאות אלפי, ולעיתים אף יותר ממיליון שקלים. מדובר בסיכון המאיים על כל משפחה בישראל, היכול להביא לקריסתה הכלכלית. ביטוח סיעודי מהווה הגנה הכרחית לכל אדם ולכן, ראוי להיזהר מהליכה שולל אחר כותרות, העלולות לגרום לאובדן אמון הציבור במוצר. ריבוי הגורמים המטפלים, כמו גם ריבוי ההגדרות והמצבים הרפואיים וההבדלים ביניהם, מחייבים כל משפחה להסתייע בגוף מקצועי, השולט בתחום, יודע להוביל ולנווט בהתמודדות המורכבת במקצועיות, תוך אמפטיה והבנה למצבה בכך, ייחסך לבני המשפחה זמן, כסף ועוגמת נפש, ויובטח כי יקירם יקבל את הטיפול המיטבי, איכות החיים הגבוהה ביותר האפשרית ואת מלוא הזכויות להם הוא זכאי.     גבי נקבלי,   *הכותב הינו מומחה בביטוחי סיעוד ובריאות, מנכ"ל אופק ניהול גילאות אישי, משמש כיועץ לשכת סוכני ביטוח לביטוחי סיעוד ובעבר סמנכ"ל כלל בריאות           חזרה לראש העמוד