א ו פ ק   ז ה ב  - מרכז ידע הכשרה וייעוץ להגנה סיעודית

   ת.ד. 233, ניר-צבי  טל': 9200238 – 08  פקס: 08-9209864 נייד: 050-7435865 

פעילויות

מי אנחנו? מאמרים   הוסיפו למועדפים

צרו קשר

 לדף הבית

 

 

לחייב את חברות הביטוח בטופס הערכה תפקודית מוגדר ושקוף

פורסם ב "עדיף ביטוח" גיליון 594 ביום 16.9.2010  

 

 

 עמדתו של ד"ר פרישמן, ידידי, בנושא החלטת המפקח על כך שדי ב- 50% מאי יכולת לביצוע  A.D.L. כדי לזכות את התובע בפעולה כולה -  ראויה לתגובה מזוית אחרת.

 

לחייב את חברות הביטוח בטופס הערכה תפקודית מוגדר ושקוף

א. ההחלטה הזו אינה חדשה ונקבעה כבר בספט' 2003 כאשר נקבעו כללי הפוליסה הסיעודית התקנית כבסיס מחייב שניתן לשיפור על ידי חברות הביטוח. אין כאן כל עניין חדש.

 

ב. כדאי לבחון את המצב הקודם להחלטה זו. עד 2003 לא היו כל הגדרות מחייבות. כל חברת ביטוח קבעה לעצמה את החוקים ובפועל המאבק של התובע היה להוכיח 100% אי עמידה בפעולה לעומת 99% שהיו פוסלות את תביעותו. החלטת המפקח הורידה את סף ההוכחה ל- 50% מול 49%. האין בכך שיפור משמעותי לטובת הציבור? מה לנו כי נלין על כך?

 

ג. אני מסכים שעדיין חסרים כללי ברור תביעה מסודרים לפיהם יקבעו האחוזים וכו'. כאן מן הראוי להזכיר את שיטת העבודה של הביטוח הלאומי אשר אומצה ואף שופרה על ידי קופ"ח מכבי אשר דרשה מחברת "כלל בריאות" לבדוק תביעות של עמיתיה לפי טבלאות ברורות ולהלן דוגמא - ציטוט מתוך הטופס:

 

 "הלבשה /הפשטה  בפעולה זו יש לבדוק ולתאר לבישת פריט גוף עליון (חולצה) לבישת פריט גוף תחתון (מכנסים או חצאית) גריבת גרביים, נעילת נעלים, רכיסת חזיה והרכבת מכשיר אוטופדי (פרוטזה). האם מופיעים סימנים אובייקטיביים המצביעים על מאמץ בלתי סביר?

 

תאור התפקוד והעזרה הנדרשת:

סמן את הסעיף המתאר את המצב:

  1.  מתלבש ומתפשט ללא עזרה כולל הרכבת מכשירים אורטופדיים.
     

  2. זקוק לנוכחות הזולת לצורך השגח ו/או דרבון לביצוע פעול ההלבשה/ההפשטה או זקוק לעזרה חלקית בהלבשת/ הפשטת פלג גוף.
     

  3. זקוק לעזרה מלאה בהלבשת ו/או הפשטת פלג גוף אחד או זקוק לעזרה חלקית בשני פלגי הגוף.
     

  4. זקוק לעזרה מלאה בכדי להתלבש או להתפשט כולל הרכבת מכשיר אורטופדי."

 

כל מי שיסומן בשני הסעיפים הראשונים יהיה מתחת ל- 50% וכל מי שמעל - יחשב כעומד בתנאי הזכאות של הפוליסה.

 

הנה נקבעו כללי משחק פשוטים ברורים הניתנים לבדיקה ולערור. כך זה בכל אחת מהפעולות.

 

בעניין הזה דווקא הייתי מצפה מהמפקח על הביטוח לחייב חברות ביטוח להכין, כל אחת לפי מדיניותה, את טופס ההערכה התפקודית ושהכל שיהיה גלוי וברור.

 

 

  * הכותב הוא מומחה ומרצה להגנה סיעודית.

אבי רייטן clu,

.

 

  חזרה לראש העמוד

          

 

 

     ביטוח - מדריך הביטוח       המפקח על הביטוח      

 מילון מונחי ביטוח                  איגוד חברות הביטוח וההתאחדות לביטוח  

   הקמת אתרים - קטיה שורצמן