"פתרונות להצלחה הסוציאלית של הוועדים"בביטוחי הסיעוד הקבוצתיים

פורסם ב"עדיף ביטוח":  גיליון 806 29/10/2014

 

המתווה החדש של הפיקוח על הביטוח לתוכנית אחידה לביטוח סיעודי בקופות החולים הינו הרע במיעוטו אך נכון בכיוונו, נדרשים פתרונות נוספים, בראשם חוק שיכוון בעיקר לאוכלוסיית הקשישים החלים וקיימים היום.   אתמול (ג') 28.10.2014 התקיים דיון של שדולת הגמלאים במסגרת יום האזרח הוותיק בכנסת, בהשתתפות יושבי הראש של השדולה ח"כ נחמן שי וח"כ איציק שמולי, השר לעניני גמלאים ח"כ אורי אורבך, יו"ר האופוזיציה ח"כ יצחק הרצוג, וחברי כנסת רבים נוספים, בעלי תפקידים בממשל, וכמובן נציגים של ארגוני הגמלאים. הוזמנתי לכנס כמומחה מקצועי להרצאה שעסקה בהחלטת הפיקוח לבטל את הביטוחים הקבוצתיים הארגוניים ובהאחדה הצפויה של ביטוחי קופות החולים.   חלק מהדוברים, בעיקר חברי כנסת תקפו את חברות הביטוח, סוכני הביטוח והפיקוח שידעו שהביטוחים הקבוצתיים הם לתקופה קצרה, כי יבוטלו אך רצו להרוויח כסף ולכן המשפט "הונאת הביטוח הגדולה בישראל של מיליון אזרחים" חזר על עצמו לעיתים קרובות.   לעניין הצעת הפיקוח: בטיוטת חוזר שפורסה אך 24 שעות קודם לכן, הודיעה המפקחת על כוונה שלא לטפל במתווה עבור הגמלאים המבוגרים (לתזכורת, הצעת המתווה הקודם היה רע מאד) אלא לקבוע תכנית אחידה לקופות החולים (לתזכורת, ההצעה הקודמת היתה גרועה), שתמציתה, לקחת את הכיסוי הקיים ב"כללית", לשפר את סכומי הביטוח בעיקר למבוגרים ולהפנות את כל מי שנפלט מהקבוצתיים אל ביטוחי הקופות ללא הוכחת בריאות אך עם אכשרה בת 9 חודשים – ראו טבלא.   מקום השהיה של המבוטח גיל הצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים עד 49 59-50 60 ומעלה תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי) 5,000 ₪ 4,000 ₪ 3,000 ₪ תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית ומעסיק מטפל סיעודי (פיצוי) 5,500 ₪ 4,500 ₪ 3,500 ₪ תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי) 10,000 ₪ 6,500 ₪ 4,500 ₪                 עם זאת, לא ניתנת אפשרות לרכוש תכנית זו למי שכבר נמצא בכיסוי של קופת חולים.   בשולי הדברים הצעת הפיקוח תואמת בקוויה ובכיוון את ההצעה שהגשתי לה בינואר 2014 (ראה מאמר ב"עדיף" מ- 29 ינואר 2014). להצעת הפיקוח אתייחס במאמר נפרד אך יש להדגיש שמבוטחי "מכבי" ניזוקים מאד בהצעה החדשה אך פחות מההצעה הקודמת.   עמדות והמלצות לפתרון בעיית המבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי הדברים אותם אמרתי בכנס ואשר רוב המאזינים קיבלו בחיוב בעיקר את ההצעות לפתרון והם:   * לא מדובר בהונאת ביטוח! מי שחתמו על הסכמי הביטוח היו ועדי עובדים ולא מיליון אזרחים. חובה היה על הועדים לבדוק את תנאי הביטוח ולומר זאת לעמיתיהם ולא להציג זאת "כ"הצלחה סוציאלית של הועד". אי לכך אין לטעון כנגד חברות הביטוח או הסוכנים.   * אין מנוס מלהמשיך בתהליך ביטולם של הביטוחים הקבוצתיים זאת על מנת שלא להגדיל את הנזק לציבור הרחב בעתיד  מה גם שהתהליך כבר בעיצומו, ארגונים רבים כבר עברו לפוליסות פרט ולא ניתן להחזיר את הגלגל לאחור.   * עיקר המאמץ צריך להנתן לחיפוש פתרון לאנשים סיעודיים הנמצאים בביתם (מעל 85%), שהרי ההוצאה החודשית  עומדת כל כ- 10,000 ₪ בעוד הביטוח הלאומי מסייע בכ- 2,200 ₪ בלבד.   * הביטוח הקבוצתי שמתבטל והביטוח של קופות החולים היה בהם כדי להשלים את הצורך. בהעדר הביטוח הקבוצתי –  ימצאו עצמם קשישים בסכום חסר. הקשישים עליהם כולם מדברים מוסדרים כל הנוגע לאשפוז סיעודי שכן משרד הבריאות ממן את האשפוז ("קוד") וכל מי שאין לו יכולת מטופל על ידי המדינה אם כי גם בעניין זה יש מקום לשיפור.   * צריך לאפשר לחברי הקופות לרכוש חבילה נוספת ובכך לפצות על אבדן הכיסוי בקבוצתי.   * יש לאפשר המשך של ביטוחים קבוצתיים לארגונים שיכולים להציג תכנית אקטוארית מאוזנת לשנים רבות. יש ארגונים רבים כאלה ובעיקר של עובדים צעירים. במסגרת זו אפשר לשלב גם גמלאים באותם ארגונים תוך סבסוד צולב (כן!!!).   * יש לאשר לחברות ביטוח לשווק ביטוחי סיעוד זולים למשל  כיסוי לבית בלבד ולא למוסד, פוליסות לגילאים ללא ערכי סילוק ועוד.   לסיכום אמרתי ואצטט: "הפתרון האולטימטיבי נמצא בסמכות הבית הזה – הכנסת. קביעת חוק סיעודי ממלכתי דוגמת זה שהוצע לפני כשנתיים ע"י משרד הבריאות.  חוק שיכוון בעיקר לאוכלוסית הקשישים החלשים וקשי היום תוך בדיקת יכולת כספית אישית. במצב זה מי שיהיה זכאי יקבל את מלוא ההוצאה הנדרשת ולא רק 18 – 22 שעות בשבוע כמקובל היום.      אבי רייטן clu,    * הכותב הוא מומחה ומרצה להגנה סיעודית.   .     חזרה לראש העמוד