הבעיה הסיעודית
כל
אדם עשוי להיקלע למצב סיעודי כתוצאה ממחלה או מתאונה, כולל
צעירים.
בישראל
חיים כיום למעלה מ- 200,000 סיעודיים.
מספר
הקשישים הסיעודיים צפוי להכפיל את עצמו במהלך שני העשורים
הקרובים.
לא
רק שמספר הסיעודיים גדל, אלא גם תוחלת החיים שלהם מתארכת.
על פי נתוני בנק ישראל, אדם סיעודי הזכאי לגמלת סיעוד
מהביטוח הלאומי מקבל אותה במשך כ- 5.5 שנים.
הטיפול
הסיעודי אינו נכלל בחוק ביטוח בריאות ממלכתי
והחוק במדינת ישראל
מטיל את האחריות לטיפול בחולה הסיעודי על בני משפחתו של
החולה.
עלות
הטיפול באדם סיעודי גבוהה ביותר:
כ- 10,000 ₪ לחודש בבית. כולל הוצאות מטפלת צמודה,
תנאים סוציאליים, מחיה והוצאות שונות כגון טיטולים,
מזון מיוחד ועוד.
בין 10,000 ל-
25,000
₪ במוסד סיעודי (תלוי ברמת השירות,
תנאי השהייה וכו'...).
המשמעות
היא
ה
וצאה
כספית מצטברת של מאות אלפי שקלים
ולעיתים אף יותר מכך.
אין
גורם במדינה שמספק את כל העלות הנדרשת (אלא רק לאוכלוסיות
החלשות ביותר).
הבעיה
הסיעודית מהווה איום כלכלי על כל משפחה בישראל. בהעדר
פתרון אחר, נאלצות משפחות רבות לממן מכיסן את עלויות
הטיפול הגבוהות, להשתמש בחסכונות או לממש נכסים.
הפתרונות והגורמים המסייעים במימון הטיפול הסיעודי:
א. הביטוח הלאומי מעניק סיוע למי שעומד בחמשת התנאים הבאים
במצטבר:
רק מי שהגיע לגיל
פרישה
(62 אישה ו- 67 גבר).
רק מי שנמצא בביתו או בקהילה ולא במוסד סיעודי
מצב רפואי תפקודי – רק מי שהוכר כמי שזקוק לעזרת
הזולת במידה רבה או
יותר מכך
רק מי שאינו מקבל גמלה אחרת מגוף ממשלתי
(לדוגמה, מי שמקבל גמלת שירותים מיוחדים מהביטוח
הלאומי, יידרש לבחור בין קצבה זו לבין קצבת הסיעוד)
רק מי שעומד במבחן הכנסות:
מי
שיש בידיו הכנסות מכל מקור בסכום (ברוטו) של עד השכר
הממוצע במשק (כ- 10,000 ₪) ייהנה מכל הזכויות.
זכויותיו
של מי שהכנסותיו השוטפות גבוהות מהשכר הממוצע ועד פי אחד
וחצי ממנו, יקוזזו ב- 50%.
מי
שהכנסתו גבוהה יותר – לא יהיה זכאי לסיוע כלשהו.
החל
מנובמבר 2018 במסגרת הרפורמה בסיעוד, הורחב היקף הסיוע
הניתן ע"י הביטוח הלאומי, בעיקר עבור קשישים הנמצאים במצב
הרפואי-תפקודי הקשה ביותר ומי שנמצא במצב סוציו-אקונומי
הנמוך ביותר.
קיימות
שש רמות סיוע במסגרתן ניתן לקבל החל מ- 5.5 שעות טיפול
שבועיות או סכום כספי בגובה כ- 1,400 ₪ לחודש (רמה א' –
אדם שנמצא כתלוי במידה רבה בעזרת הזולת) ועד ל – 24 שעות
טיפול שבועיות, לכל היותר, למי שתלוי לחלוטין בעזרת הזולת
(רמת התלות הגבוהה ביותר).
ניתן
להמיר חלק משעות הטיפול בשירותים אחרים (כדוגמת מרכז יום,
מוצרי ספיגה, שירותי כביסה, לחצן מצוקה ...)
או בגמלה כספית.
מי
שהוכר ברמות התלות הגבוהות ויבחר להעסיק עובד ישראלי ולא
עובד זר, זכאי לקבל עוד 3-4 שעות שבועיות.
ניצולי
שואה שהוכרו ברמה 4 ומעלה, זכאים לתוספת של 9 שעות טיפול
בשבוע.
ב. משרד הבריאות מסייע למי שזקוק למוסד סיעודי במסגרת
תקציב שעומד לרשותו ("קוד"):
מי
שמוכר כסיעודי בהתאם להגדרות משרד הבריאות וזקוק
לאשפוז במוסד סיעודי או שמצבו הסוציאלי מחייב להוציאו
מהבית.
בתנאי
שיש תקציב פנוי למשרד הבריאות.
בתנאי
שקיים
מקום פנוי במוסד שבהסדר
עם משרד הבריאות.
עמידה
במבחן הכנסות
ונכסים:
-
המשפחה (המבקש, בן/בת הזוג והילדים הבגירים)
מתחייבים להשתתף בהוצאה הממשלתית, בהיקף שנקבע על
ידי משרד הבריאות. בהעדר התחייבות כזו – לא יינתן
סיוע כלשהו.
-
המבקש ובן/ת זוגו יידרשו להגיש הצהרה מפורטת על
הכנסותיהם, חסכונותיהם, רכושם וכו' ואילו הילדים
הבגירים יידרשו להצהיר רק על הכנסותיהם (מבחן
ההכנסות וחיוב הילדים בהשתתפות במימון האשפוז של
הוריהם אמורים להבטל בקרוב במסגרת הרפורמה
בסיעוד).
-
משפחות
להן רכוש או הכנסות – כמעט שאינן יכולות "ליהנות"
מהסיוע ורובו של התקציב מופנה לסיוע לאוכלוסיות
החלשות.
ג. ביטוחי סיעוד קבוצתיים לחברי קופות החולים:
הקופות
משווקות לחבריהן, באמצעות חברות הביטוח, ביטוח סיעוד
קבוצתי.
בסה"כ
מבוטחים כיום בביטוחים אלה כ- 4 מיליון איש.
ביטוחים
אלה נותנים מענה לחלק מהצורך הכספי. (בדף
המצגות של
אתר זה תוכלו לראות מצגת בה פרטי התוכניות של הקופות.
תגמולי
הביטוח נקבעים בהתאם לגיל ההצטרפות של המבוטח לביטוח ומקום
שהייתו (בית או מוסד סיעודי). מבוטח שבעת היותו סיעודי
נמצא בביתו יקבל גמלה חודשית בשיטת הפיצוי ואילו מבוטח
השוהה במוסד סיעודי, יזכה להחזר של חלק מעלות האשפוז שהוא
משלם (
שיפוי).
תקופת
התשלום המרבית של תגמולי הביטוח היא 5 שנים.
על
פי הנחיות רשות שוק ההון, תנאי הפוליסות של כל קופות
החולים זהים, אולם הפרמיות שונות.
בהיותם
ביטוחים קבוצתיים, ניתן לשנות בהם את התנאים מידי תקופה.
הפרמיה
בביטוחים אלה משתנה והם אינם צוברים ערכי סילוק.
לא
מכוסים מקרי ביטוח שאירעו עקב תאונת דרכים או תאונת עבודה.
ההצטרפות
לביטוחים אלה היא וולונטרית ומותנית במילוי הצהרת בריאות
וחיתום.
בזכות מחירו הזול יחסית, ולמרות מגבלותיו והעובדה שהוא
מעניק פתרון מוגבל וחלקי בלבד לצורך, מומלץ, במרבית
המקרים, להצטרף לביטוח הקבוצתי לחברי קופ"ח כרובד הגנה
ראשוני.
ד.
ביטוחי סיעוד פרטיים
הביטוחים
הפרטיים בישראל הם מהמתקדמים ביותר בעולם.
רשות
שוק ההון קבעה הגדרה של מקרה הביטוח המחייבת את חברות
הביטוח.
תגמולי
הביטוח הם בשיטת הפיצוי. המשמעות הינה שהמבוטח אינו נדרש
להוכיח הוצאה בפועל ואין צורך בהגשת קבלות.
לא
קיים קיזוז אל מול גורמים אחרים, כך שניתן לקבל תגמולי
ביטוח מכמה פוליסות בו זמנית.
סכומי
הביטוח המבוקשים נקבעים על ידי הלקוח (במרבית החברות ניתן
לרכוש פיצוי חודשי של עד 20,000 ₪).
יש
מסלולים שונים בהתאם לבחירת וצרכי המבוטח.
יש
מחירים שונים הן בהתאם למסלולים והן ובעיקר בין חברות
הביטוח.
הביטוחים
צוברים זכויות גם למקרה בו המבוטח מפסיק לשלם את הפרמיות
בשלב כלשהו (ערכי סילוק).
הפרמיה
גבוהה יחסית ואינה מאפשרת לרובדי האוכלוסייה החלשה או
למבוגרים לרכוש את הביטוח.
תכנון
סיעודי מקצועי, התאמת הפתרון הנכון לצורך ובחירה מושכלת של
המסלול והחברה, חשובים על מנת להבטיח הגנה סיעודית מיטבית
ועשויים לחסוך למבוטח אלפי שקלים.
רוב
רובן של תביעות הסיעוד המוגשות לחברות הביטוח משולמות.
מבוטח
שמעוניין לקבל את המגיע לו בעת תביעה, כדאי שיפרט באופן
מלא את מצבו הרפואי במועד ההצטרפות לביטוח
חזרה לראש העמוד
